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神奇的“箭头”
2017年4月8日22：00，随着一阵担架车车轮声，一名胸部外伤患者被送入了心胸外科病房。
(胸片和CT)
接诊病人后发现，患者全身可闻及酒味，神志清楚，对答切题。左侧胸壁第5肋间隙锁骨中线内侧2.0cm处见一长约1.0cm弧形创口。正位胸片提示：平8/9椎间盘条状致密影，考虑体外异物，心影增大(如图)。问题来了：1.胸片上的异物是什么;2.是在体内还是体外;3.仅凭一张正位平片无法判断异物的具体位置。大概询问病史后得知患者受伤已近两小时，是被“弓弩”近距离射伤。鉴于患者伤后生命体征尚稳定，吴曦珂医生决定护送患者完善胸部CT检查，提示：心包积液、异物留存于心包腔内。
急诊手术适应症明确，要把这“箭头”取出来，电话请示高廷朝主任(高主任出差并不在贵阳)后指示：尽快手术，必要时使用体外循环支持。患者刚回到病房突然诉胸闷难忍，伴有意识改变呈嗜睡状。查体：P115次/分、BP80/60mmHg，SPO2 96%。大汗淋漓，四肢末梢凉，颈静脉怒张，听诊心音遥远，未闻及杂音。吴曦珂医生和患者家属快速交代手术必要性和风险，且向医务科刘辉科长备案后，直接将患者送入手术室。麻醉科黄泳霖医生和手术室安仁刚、方娇娇护士配合快速诱导插管，此时患者的心率增快至130次/分，血压降至60/40mmHg。我心想，这病人伤得挺奇怪，诊断外伤性心包填塞没有问题，但伤口在左侧胸腔，“箭头”却在心包腔右侧。心脏被贯穿了?还是“子弹”在心包腔内移位了?手术切口要怎么选择?只见吴曦珂医生迅速锯开胸骨、剪开心包，鲜红色血液由心包内喷出，排出积血后患者心脏搏动明显增强，血压由60/40mmHg逐渐上升至100/70mmHg。此时吴曦珂医生说：“这是典型的急性心包填塞，这名患者的伤情选择左侧或右侧开胸都不合适，只有胸骨正中切口进入才能顾及心脏、大血管及左、右胸腔，因为有心包的压迫，出血量往往并不大，解除心包填塞后血压即可上升，剩下的就是找到“箭头”取出来并给予修补。”后经探查见左室前壁近心尖处有一长约5.0mm伤口，未贯通入心室腔，于房间沟近下腔静脉处可触及箭头贯通右房及纵膈胸膜，切开纵膈胸膜，由右侧胸腔顺箭头尖端方向拔出箭头，修补左心室及右心房破口。手术顺利，心包腔内出血约500毫升，未输血。
患者术后留置气管插管转入重症医学科，经过重症医学科医护人员的严密监护及治疗，于术后第一日拔除气管插管后转回我科。目前患者恢复良好，无感染，复查各项指标正常，可正常进食及下床活动。
“箭头”由左侧前胸壁直接射穿心包后嵌在左心室前壁，随着心脏搏动滑入心包腔，因患者卧位滑到了心底心房侧，患者术前突发的剧烈疼痛应为“箭头”刺穿右房壁及纵膈胸膜所引发。这就是这枚神奇“箭头”的行进路线。
