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以案促学、以改提质——市二医（金阳医院）护理部开展第三季度护理不良事件讨论暨护理安全警示教育会
为进一步提升医院整体护理质量、筑牢患者医疗安全防线，10月29日，市二医（金阳医院）护理部以“以案促学、以改提质”为主题，组织开展2025年第三季度护理不良事件讨论暨护理安全警示教育会。全院护士共200余人参会，通过专题讨论，重塑全院护士“安全第一”的核心理念，掌握防范风险的硬核能力，推动护理工作持续改进，助力医院高质量发展。
首先，由护理部干事罗红萍汇报2025年第三季度护理不良事件发生情况。相关责任科室护士长汇报了患者跌倒、给药错误及方法/技术错误等典型不良事件的发生经过，通过鱼骨图分析法，从“人、机、料、法、环”等多个环节系统分析事件原因。
讨论环节中，跌倒防范专科小组组长、骨科护士长胡玲玲针对第三季度发生的患者跌倒/坠床不良事件进行了系统分析，梳理问题根源、提出针对性改进措施，并要求全体护理人员全面强化安全意识，筑牢安全防线。各临床护士积极发言、建言献策，围绕不良事件案例，从执行流程、查对制度、信息核对环节等方面进行了深入研讨，并提出在跌倒防控中强化高危患者的动态评估与家属宣教；在技术操作中加大随机抽检频次，通过典型案例警示教育提升执行力、强化护士风险防范意识和药事管理培训等改进建议，进一步保障患者安全。护理部干事罗红萍强调，要形成“事件有分析、改进有清单、落实有督查”的闭环管理机制，确保整改成效落地。
通过此次典型案例的系统分析与广泛讨论，全院护理人员进一步提升了质量安全意识与风险防范能力、增强了安全意识，为保障患者安全和构建优质、高效的护理服务体系高质量护理服务提供了有力保障。
