康复案例
神内二病房成功拉出一例脑血管腔内斑块血栓
2015年04月08日17：00时，我科收治一例老年女性患者，74岁，因“突发左侧肢体无力3小时”入院。既往有“心房纤颤”病史4+月。入院查体:P 118次/分，BP144/98mmHg，心界不大，心率130次／分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音，余内科查体无特殊。神经系统查体：神志呈嗜睡状，构音障碍，对答尚切题，高级认知功能检查部分合作。双侧瞳孔等圆等大，d=2.5mm，光敏，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌偏左，双侧面部针刺觉对称，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧肌张力减低，右侧肌张力适中，四肢针刺觉对称存在，左下肢病理征阳性。脑膜刺激征阴性。头颅CT提示双侧基底节区及放射冠梗死灶。入院诊断：1.脑梗死（急性期）；2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心房纤颤 心功能II级？3.高血压病？
入院后请示孙萍主任医师后指示：患者目前处于溶栓时间窗，考虑患者栓子来源于心源性，建议机械取栓+支架植入治疗，在孙萍主任医师带领下，彭忠勇副主任医师、庞成副主任医师于18:10在局麻、多参数监护仪监测下行脑血管造影术+经皮穿刺脑血管腔内支架取栓术+支架置入术。术中见右侧大脑中动脉M1段未见显影，考虑闭塞（图1、图2）。予支架置入后见支架内有斑块血栓，多次拉出斑块血栓（图5、图6）及造影后最终见右侧大脑中动脉M1段完全开通，远端血管显影良好（图3、图4）。
图1、图2示右侧大脑中动脉闭塞（箭头所示）
图3、图4示经拉栓术、支架置入术后右侧大脑中动脉再通，恢复血流灌注
图5、图6示术中从右侧大脑中动脉拉出来的血栓栓子
术后患者肢体肌力较入院时好转，可简单对答，无发热、咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐等。神志仍呈嗜睡状，构音障碍，双眼向右凝视，左侧中枢性面舌瘫，左上肢肌力2级，左下肢肌力4-级，左下肢病理征阳性。
缺血性脑血管病是一种临床症状性诊断，关键是要寻找该病的病因及发病机制，才能更好地达到二级预防的目的。根据最新的中国缺血性卒中亚型（CISS）分型，针对该患者要从心源性、大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病三方面寻找病因。该患者梗死面积大，年龄74岁，病因首先考虑大动脉粥样硬化性所致缺血性脑血管病。因患者有房颤心律，发病机制首先考虑心脏-动脉栓塞可能性大，但行脑血管腔内机械取栓术后，从拉出的栓子性质来看，栓子质软，故发病机制考虑动脉-动脉栓塞，原位血栓形成的可能性大。
